В прошлом году мои знакомые предложили мне приобрести полис ДМС: сколотив группу из 15 человек, они рассчитывали получить от страховщика 10−процентную скидку за "опт". Цена за комплексную программу, предложенную страховщиком, меня поначалу заинтересовала, но, когда показали ее условия, энтузиазма сразу же поубавилось. Судите сами: даже вариант VIP стоимостью 55 тыс. руб. на базе действительно хороших клиник (помимо поликлиники было предусмотрено экстренное помещение в стационар, вызов врача на дом, "скорая помощь" и стоматология) имел массу исключений — от однократных консультаций специалистов до ограничения по количеству различных исследований и лечебных процедур. Причем ряд из них проходили под сомнительной формулировкой "только по согласованию со страховой компанией". К сожалению, подобные предложения с массой ограничений составляют большинство на рынке — таким нехитрым образом страховщики ограждают себя от потенциально убыточных клиентов.
Большая разница
Один из способов избежать покупки полиса ДМС с огромным количеством ограничений — разобраться в условиях страхования. Похожие на первый взгляд предложения от разных страховщиков, предусматривающие комплексное обслуживание в поликлинике, стоматологию и вызов врача на дом, могут по цене различаться раза в два. Например, комплексная поликлиническая программа на базе "Он клиник" в РОСНО будет стоить 28,5 тыс. руб. в год, в "Ренессанс страховании" — 35,9 тыс., в Независимой страховой группе (НСГ) — 15,8 тыс. руб. Программу на базе медцентра "Астерия" в "Ренессанс страховании" предложат за 19,7 тыс. руб., а в подобной же комплектации, но у НСГ — за 12,2 тыс.
Разница в цене объясняется все теми же пресловутыми ограничениями, которых значительно больше в дешевых вариантах. "Когда мы стали разбираться, за счет чего НСГ удалось предложить цену за программу на 30% ниже, чем у конкурентов, наткнулись на такой пункт: медицинская помощь на дому оказывается клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение", — объясняет Людмила Ростова, исполнительный директор агентства страхового сервиса Grandis.
Сегодня нижний ценовой предел, с которого начинаются более или менее приемлемые варианты полисов ДМС с комплексными программами (предусматривающие обращение ко всем необходимым специалистам), начинается от 30–50 тыс. руб.
В любом случае, желая остановиться на подобных или более скромных предложениях, надо сначала посоветоваться с грамотным консультантом, чем вы при этом рискуете. Например, многие страховщики исключают из страхового покрытия лечение хронических заболеваний, но при этом утверждают, что люди с такими болезнями могут обслуживаться по такому полису, все зависит от их вида и состояния, а также возраста. "Мы принимаем в расчет среднее базовое состояние здоровья, характерное в нашей стране для данной возрастной категории: все-таки большинство наших граждан страдают гастритами и другими хроническими болезнями, — поясняет Нина Егоркина, заместитель директора Центра методологии и контроля медицинского страхования СК РОСНО. — Поэтому при наличии каких-то стандартных отклонений клиенту не будет выставляться повышающий коэффициент, поскольку это укладывается в некое среднестатистическое состояние здоровья".
Входит все, что не исключено
Нельзя исключить ситуацию, когда врач назначает лечение, а страховщик впоследствии отказывается его оплачивать, поскольку это выходит за рамки программы. "У нас была одна спорная ситуация: страховщик отказался оплачивать лечение на основании того, что данное хроническое заболевание входит в число исключений, — рассказывает Михаил Кухтарь, гендиректор компании “Финам страхование”. — Мы согласились с тем, что в исключениях оно есть, но стали разбираться. Заглянули в медицинский словарь и выяснили, что существуют определенные признаки хронического заболевания, и по ним мы доказали, что данный случай не имеет ничего общего с хроническим заболеванием, поэтому его нужно лечить за счет страховщика".
Так что изучить список исключений из полиса совсем не помещает. Так вы сами себя подстрахуете на случай, если в клинике вам предложат заплатить самому за ту или иную услугу на основании того, что она не входит в вашу программу. А между тем не исключена ошибка: допустим, говоривший вам это специалист по опыту знает, что от вашего страховщика обычно приходят клиенты с такой усеченной программой, но ведь ваша программа может оказаться гораздо полнее. "У нас был прецедент: клиенту отказали в дополнительной диагностике в специализированном центре, а он промолчал, — рассказывает Людмила Ростова. — Узнали об этом только через некоторое время. Если бы он сразу позвонил своему куратору в компании, а не обсуждал эту тему со специалистом клиники, проблемы бы и не возникло".
В нашем ДМС действует принцип: то, что не исключено по программе, в нее включено. Поэтому при изучении исключений, прописанных в договоре, порой без специалиста не обойтись. Например, мало кто обращает внимание на широту стоматологического покрытия, а здесь чаще всего объем помощи ограничивается по степени разрушения зуба (не больше 50%), в отдельные программы может не входить подготовка к протезированию, но все страховщики работают по-разному, поэтому и списки исключений у них заметно различаются. Кто-то исключает из покрытия гормональные исследования, иммунологические, а у кого-то они покрываются страховкой.
Не переплатить
Если вы подбираете полис ДМС, в котором не хотели бы разочаровываться, постарайтесь, чтобы в предлагаемых вам условиях страхования не было хотя бы следующих пяти вещей.
Во-первых, поскольку в кризис банкротятся не только страховщики, но и ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения), то отсутствие по договору альтернативной клиники в случае банкротства основной ставит под вопрос ваше дальнейшее обслуживание по полису. "Мне недавно жаловался представитель одной страховой компании на то, что одна из клиник прекратила свое существование за два дня. Исчезло все: руководство, оборудование, врачи", — рассказывает Михаил Кухтарь.
Во-вторых, у вас должна быть предусмотрена возможность замены клиники в случае, если что-то вам не понравится. Одна и та же программа на базе разных клиник будет стоить по-разному: не исключено, что вам потребуется доплатить разницу в стоимости полиса, либо, наоборот, ее компенсируют вам. На базе крупной многопрофильной клиники с современным оборудованием, в штате которой много известных специалистов (кандидатов и докторов наук), программа стоить будет дороже, чем в клинике с возможностями поскромнее. Но это не значит, что застрахованный не получит каких-то услуг, предусмотренных его полисом. "Если вдруг понадобится услуга, которая не может быть оказана в более дешевой клинике, пациенту будет организовано исследование на базе другой клиники — по выбору страховщика, с ним согласуют день и время визита", — комментирует Нина Егоркина. В этом случае вам не придется даже доплачивать.
В-третьих, лучше остановиться на программе без количественных ограничений по числу консультаций специалистов и проводимых анализов-исследований, поскольку это уже псевдострахование, которое мало чем отличается от нестраховых программ, предлагаемых напрямую клиниками (последние к тому же и дешевле). "В тексте договора ДМС встречаются следующие оговорки: “Биохимические, общеклинические исследования по медицинским показаниям не более одного раза в течение срока страхования”. То есть если второй раз понадобится сдать кровь — извините, за деньги, — поясняет Людмила Ростова. — Или встречается пункт о разовом посещении врачей-специалистов (пульмонолога, кардиолога, дерматолога и др.) — фактически страховщик говорит: хватит с вас и терапевта".
В-четвертых, нелишне будет обратить внимание на размер страховой суммы. Поскольку сейчас стали встречаться "уникальные" предложения, где страховая сумма едва ли заметно превышает сумму взноса. "В программе может быть что угодно, но, придя в третий или четвертый раз в клинику, человек вдруг узнает, что у него исчерпан лимит ответственности, — поясняет Михаил Кухтарь. — Те программы, которые мы продаем, сделаны с запасом: лимиты страховщика по клиникам — около 1 млн руб., по стоматологии — 500 тыс. руб. Как бы кто часто ни обращался — этого всегда хватит".
В-пятых, в договоре не должно быть упоминания того, что СК может поднять цены в период его действия. Страховщики, включая его, стараются нивелировать рост цен на медуслуги в клиниках, но расплачиваться за это клиенты не должны.
Включение в программу опции "личный врач" остается на усмотрение застрахованного. В одних компаниях клиенты оставались довольны этой услугой, поскольку она позволяла им быстро и удобно получать необходимые консультации, а где-то не обходилось и без злоупотреблений. "У некоторых “личных врачей” была всего одна функция — не допустить вас до специалистов, отказывая в назначении к ним под любым предлогом", — рассказывает Людмила Ростова.
